國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局（國衛(wèi)財務發(fā)[2020]31號），關于《印發(fā)公立醫(yī)院內部控制管理辦法的通知》，要求公立醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院內部控制建設，從高速發(fā)展轉變?yōu)楦哔|量發(fā)展，從粗獷式發(fā)展轉變?yōu)榫毣l(fā)展，標志著公立醫(yī)院的發(fā)展進入轉型期。

隨著我國醫(yī)療市場的不斷發(fā)展與完善，給醫(yī)院提供了一個極好的發(fā)展機遇，面對廣大的醫(yī)療市場及患者人群資源，只要醫(yī)院的管理者抓住機遇，就會有一個非常迅速的發(fā)展。但是，任何一家醫(yī)院在發(fā)展過程中，都會有三個不同階段，其所表現出的特點也有所不同。這三個階段分別是醫(yī)院的成長期、轉型期和成熟期。

一、公立醫(yī)院的成長期。從1979年開始，國家強調公立醫(yī)院要運用經濟手段來管理，探索按照經濟規(guī)律運營和管理公立醫(yī)院，醫(yī)院的經濟狀況得到極大改善，綜合實力加強，診療準確率有了極大提高。2003年公立醫(yī)院進入快速發(fā)展期，一直到2013年是公立醫(yī)院發(fā)展的十年黃金期。期間，我國國民經濟高速發(fā)展，GDP增長率基本保持在10%以上，政府財政富足，加大了對公立醫(yī)院的投資力度，提供大量資金彌補醫(yī)院的經費不足，甚至對于銀行貸款予以貼息等優(yōu)惠政策。公立醫(yī)院享受到政府資金投入、銀行貸款、醫(yī)院用地審批、稅收、診療項目審批等多方面的優(yōu)惠和便利。

在醫(yī)療技術和人才保障方面，公立醫(yī)院的性質帶來編制、科研立項、職稱評定、學術地位等方面的優(yōu)勢保障，成為高水平醫(yī)學人才的首選，并帶來醫(yī)療技術保障。同時，隨著人口老齡化、接受教育水平人數增加，帶來了醫(yī)療保健支出不斷攀升。受城市化進程影響，中國的城鎮(zhèn)化率上升到2013年的53.7%。醫(yī)保基金成為公立醫(yī)院主要收入來源，到2014年醫(yī)保收入占醫(yī)院收入比重達到52.1%。黃金十年我國的公立醫(yī)院無論數量，還是收入，或者利潤都大幅度增加。這個階段醫(yī)院在管理過程中，任何事情都只講究 “效率”二字，對于醫(yī)院運營則無從談起，一切以效率為準，缺乏具體分工和嚴格的規(guī)章制度，以最快的速度完成醫(yī)療工作。醫(yī)院的管理是粗狂式的，很少考慮成本控制，醫(yī)療服務收費也不考慮患者的感受，存在著大量的不合理收費，醫(yī)保基金沒有形成對公立醫(yī)院的系統(tǒng)約束和管理，醫(yī)院處于快速擴張階段。

二、公立醫(yī)院的轉型期。隨著國家經濟發(fā)展速度的減緩，國家經濟結構難以調整，財政對公立醫(yī)院的直接撥款增速下降，更多的是通過增加對醫(yī)保基金的撥款，由醫(yī)保部門代表政府和患者向醫(yī)院購買醫(yī)療服務。同時，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，醫(yī)保支付方式改革，藥品和耗材零加成，醫(yī)保局對公立醫(yī)院的飛行檢查，市場監(jiān)督部門、審計部門、稅務部門對醫(yī)院的監(jiān)督檢查，公立醫(yī)院收入上升幅度大幅度下降，醫(yī)院收入的上升空間已經很少了，醫(yī)院收入遇到了瓶頸，公立醫(yī)院進入轉型階段的陣痛期。因此，國家衛(wèi)健委及時出臺一系列文件，要求公立醫(yī)院加強經濟運營管理、內部控制管理、全面預算管理。以上措施，有助于公立醫(yī)院通過將內部控制貫穿于經濟運營、全面預算的全過程，通過績效考核將全體工作人員的行為落實到具體措施上，優(yōu)化醫(yī)院的收入結構，提高醫(yī)院的有效產出，控制醫(yī)院的成本。

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴大， 過去靠配合默契、效率為先的管理模式遇到了許多問題，需要通過團隊和制度的建設來解決。醫(yī)院需要逐漸形成一個團隊，既包括優(yōu)秀的醫(yī)務人員，也包括出色的管理人員，以維持日益擴大的醫(yī)療業(yè)務需要，解決業(yè)務和人員擴大帶來的管理問題。同時，醫(yī)院面對每天層出不窮的事件，需要制定各種制度，但對于沒有遇到過的問題，一般不會去制定制度，這是加強內部控制管理需要關注的問題。而制定制度的原則非常簡單，就是以方便、迅速，且不影響醫(yī)療業(yè)務發(fā)展為原則。因此，需要管理者依靠直覺與經驗，制定出相應的制度來應對每天遇到的管理難題。

此時，醫(yī)院文化成為一個突出的問題：由于原有人員的艱辛付出，醫(yī)院才有了一個較好的經濟基礎，而其后引進的人才是非常現實的，他們會以較高的要求，來面對自己的福利與待遇。如何解決兩者的績效分配和矛盾是一個難題，文化成為醫(yī)院進一步發(fā)展的障礙。

三、公立醫(yī)院的成熟期。成熟醫(yī)院的特征非常明顯，就是在醫(yī)院的運營和治理中，很難找到個人的痕跡，每個人都是醫(yī)院運營機器系統(tǒng)的一部分，醫(yī)院的流程與制度成為關鍵。所有的管理和醫(yī)療行為都按部就班進行，不管是報銷費用，還是決策投資，按照程序辦事成為慣例。這時，效率不是優(yōu)先，醫(yī)院的任何活動均有嚴格的流程與制度來進行約束，醫(yī)院管理成本高， 只有制度與原則，理智高于感情。不管哪一個高管離開醫(yī)院，都不會影響醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院的主要資源都沉淀在內部，靠制度約束著所有成員，這時的醫(yī)院很少因為個人行為不當而面臨災難性的風險。

總之，轉型期的公立醫(yī)院一方面要尋找經濟增長點，另一方面要防范和規(guī)避因個人行為不當引起的災難性風險，這是轉型階段醫(yī)院最容易發(fā)生的舞弊風險， 雖然公立醫(yī)院在不同發(fā)展階段有著不同的特征，但是，內部控制制度構建就是要減少醫(yī)院最容易導致風險的條件出現。隨著公立醫(yī)院綜合改革的全面深化，醫(yī)院要想活下去、活得好，在人才培養(yǎng)、制度構建、成本管控、品牌建設等方面，需要有更多思考。